Gezondheidsvragenlijst -

Vestiging *

In welke vestiging van Tandartsenpraktijk Seleman heeft u zich ingeschreven?

Heeft u een hoge bloeddruk ? *

Ja

Nee

Gebruikt u bloedverdunners ? *

Ja

Nee

Zo ja, welke?

Is iets van het onderstaande voor u van toepassing ? *

Ja

Nee

Astma, leverziekte, schildklierziekte, acuut reuma, maag of darmziekte

Zo ja, welke?

Heeft u suikerziekte ? *

Ja

Nee

Zo ja, bent u vaak ''ontregeld'' ?

Bent u bestraald voor een tumor of gezwel aan hoofd of halsgebied ? *

Ja

Nee

Heeft u een kunstheup of een kunsthartklep? *

Ja

Nee

Zo ja, hoelang?

Heeft u bij tandheelkundige behandeling antibiotica nodig? *

Ja

Nee

Lijdt u aan een besmettelijke ziekte ( Pfeiffer,hepatitis,HIV-Positief, Aids, TBC)? *

Ja

Nee

Zo ja, welke?

Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? *

Ja

Nee

Gebruikt u medicijnen tegen epilepsie? *

Ja

Nee

Heeft u ooit een allergische reactie gehad? *

Ja

Nee

Bijvoorbeeld na geneesmiddelengebruik of na gebruik van medische materialen ( jodium,rubber, pleisters) ?

Bent u allergisch voor penicilline of antibiotica? *

Ja

Nee

Zo ja, welke?

Gebruikt u op dit moment medicijnen? *

Ja

Nee

Zo ja, dan ontvangen wij graag een kopie van uw medicijnpaspoort.

Rookt u? *

Ja

Nee

Bent u momenteel zwanger? *

Ja

Nee

Niet van toepassing

Gezondheidsvragenlijst

Almelo

Wierden